市中心医院三级甲等综合医院 复评工作实施方案

发布时间:

2021-08-06 10:08


  为进一步加强医院内涵建设和科学管理,促进医院高质量发展,顺利通过三级甲等综合医院复评(以下简称“三甲复评”),根据《国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准(2020年版)的通知》(卫医管发〔2020〕26号)及湖北省卫健委《三级医院评审标准(2020年版)湖北省实施细则》(鄂卫通〔2021〕41号)文件精神,结合我院实际,特制定本实施方案。

  一、指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引,贯彻落实党的十九大、十九届各全会精神,坚持以病人为中心、以员工为核心、以管理为轴心、以质量安全为重心,围绕“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”的原则,通过迎评过程管理,确保医院管理、质量、安全、服务、绩效等水平持续提高,达到患者满意、员工满意、政府满意的目标。

  二、目标任务

  (一)确保我院于2023年以优异成绩通过三甲复评。

  (二)患者满意度、员工满意度呈上升趋势。

  三、组织保障

  为确保迎评工作严密、有序进行,经研究,决定成立三甲复评工作领导小组和8个工作专班。

  (一)领导小组

  成立三甲复评工作领导小组,全面负责三甲复评工作的领导、组织和督查工作。

  组 长:钱 进

  副组长:张仁奎 操传斌 陈绍斌 郑晓芹 顾有宝

  涂明利 胡必富

  成 员:(按姓氏笔画)

  王 刚 王光军 文 莉 厉 莉 刘明秀

  何秀国 刘维怡 沈桂生 汪 群 汤拥军

  李晓飞 吴圆圆 余 涛 余 鹏 阮小红

  张厚玲 张振东 张 卓 周鲜琳 邹小红

  郑光敏 陈忠军 陈红梅 陈 聪 宫 进

  梅 芬 蒋泽勇 熊仕伟 潘瑞红

  职 责:全面负责三甲复评的统筹协调工作;督导各部门、各科室推进工作,解决复评过程中遇到的困难;定期召开领导小组工作会议。

  领导小组下设“三甲复评办公室”(简称“复评办”),操传斌同志兼任办公室主任,厉莉同志兼任办公室副主任,负责复评的具体工作。

  成 员:陈红梅 吴圆圆 周鲜琳 余 涛 李晓飞

  谭 坤 兰 满 陈 聪 刘维怡

  职 责:

  1.制定三甲复评工作实施方案,包括成立专班,制定专班工作职责,确定各阶段工作安排和要求,并组织实施;

  2.负责《随州市中心医院复评指南》(以下简称“复评指南”)的任务分解、材料印发,包括复评指南、应知应会、医院规章、制度、职责、流程等工具书;

  3.负责复评相关全院性培训工作的组织、落实,如上级对条款的解读培训、科学管理工具应用等;

  4.做好与工作专班的对接、协调、上传下达;

  5.负责对复评工作进行督导检查,定期召开推进会;

  6.每季度组织一次全面质量检查、追踪持续改进情况;

  7.负责复评资料的整理、印制、存档工作,撰写医院自查报告、“评审申请书”、“不适用的现场条款说明”和医院汇报PPT制作。

  8.申报评审前,完成“平台”上“医院布局图”及“评审申请书”负责条款相关文字资料的提供(包括工作亮点、存在的主要问题、解决方案、改进效果评价等)。

  9.负责做好院内自查、邀请院外专家指导、预评审与正式评审各项工作,制定各次实施方案和接待方案。

  (二)工作专班及职责

  根据三甲复评数据评审和现场检查专家分组情况,结合三甲复评标准及条款,全院成立8个工作专班,包括1个督导工作专班、1个数据工作专班和6个内审专班,每个专班由院领导牵头,设1名负责人和成员若干名,专班组成人员如下。

  1.督导工作专班

  院领导:钱 进 操传斌 胡必富

  组 长:厉 莉

  成 员:汪 群 潘瑞红 沈桂生 刘明秀 王 涛

  陈红梅 何秀国 李晓飞 徐 敏 吴圆圆

  谭 坤 兰 满 刘维怡 陈 聪

  职 责:

  (1)定期召开工作会议,统筹、协调解决工作中遇到的困难;

  (2)全面指导、督查各专班工作进度、落实情况;

  (3)根据周期内各部门(包括各专业省级质量控制中心、各级卫生健康部门专项活动开展、其他有关部门)“不定期重点评价”的结果,督导整改及落实情况;

  (4)复评工作纪律督导检查,严格责任追究。

  2.数据工作专班

  院领导:操传斌

  组 长:厉 莉 李晓飞

  成 员:邹小红 余 涛 程仕艳 曹辅国 沈 恒 杨 旭 兰 满 贺从艾 王玉衡 郑 玲 黄闪闪 白 梅

  职 责:

  (1)负责“三甲复评”第二部分880项及第三部分现场评价涉及的25项数据的收集及评审核查,建立目录清单(台账),包括每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴、采集结果等;

  (2)指导科室建立数据台账,解决责任科室数据收集整理中困难,定期汇总,利用数据分析、指导工作改进和数据优化;

  (3)做好数据平台的维护与对接(包括卫生统计年报、NCIS、HQMS、国家公立医院绩效考核管理平台、国家单病种质量监测平台、国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统、湖北省DRGs绩效评估平台、湖北省住院医疗服务绩效评估平台等);

  (4)定期召开工作会议,商讨解决数据台账建立中遇到的瓶颈问题;

  (5)负责梳理“不适用的数据条款说明”,评审前提出书面申请并经评审组核实。

  (6)完成数据自评达标,准备数据目录清单(包含现场检查涉及的25项)并提交给评审组;

  (7)正式数据评审时,与相关责任科室负责人共同参与数据评审答辩。

  3.综合管理一组

  院领导:涂明利

  组 长:徐 敏

  成 员:周鲜琳 刘 毅 刘国卓 梅 芬 龚绍琴

  阮小洪 彭厚振 宫 进 王亮葵 金玉华

  周琪敏 朱小平 李 兵 余 鹏

  职 责:负责前置要求的审核、医院依法执业、应急管理,内部管理机制、管理问责制和中长期发展规划;全院质量控制、医疗安全、门急诊管理、放射诊疗、特殊诊疗技术、基本医疗保障;院务公开、公益服务及医院社会评价。

  4.综合管理二组

  院领导:张仁奎

  组 长:吴圆圆

  成 员:张振东 王 刚 张厚玲 李军恒 黎 泓

  黄宏耀 王光军 周 云 张海燕 汤拥军

  陈忠军 郑光敏 蒋泽勇 张 卓 文 莉

  熊仕伟 魏 峰 余 涛

  职 责:负责人力资源管理;后勤保障;节能降耗,后勤规范管理,饮食安全,医疗废物、废液、污水等规范管理,安全保卫;医学装备管理等工作;财务审计、医保、价格管理;临床医学教育、全员继续教育培训、科研成果转化、住院医师规范化培训;信息与图书管理;教学师资力量管理;承担各级各类科研项目及科研经费管理,科研成果推广;医院文化建设;医德医风管理;广告发布管理;患者就诊导向标识管理;行风及文化建设管理;营造浓厚的迎评工作氛围。

  5.医疗组

  院领导:陈绍斌

  组 长:沈桂生

  成 员:朱 波 李晓飞 殷道秀 吴屹哲 黄遵任

  郑清泉 张近林 张 文 卢 杰 廖浩然

  张厚军 曹辅国 沈 恒 王玉衡 郑 玲

  白 梅 杨 旭

  职 责:

  (1)配合数据工作专班,完成责任科室相关数据台账建立、溯源管理等;

  (2)按照《三级甲等综合医院复评工作实施方案》(以下简称“实施方案”),结合条款标准的要求,以PDCA等科学管理工具为指导,做好计划、实施、自查、持续改进;

  (3)负责医疗质量管理体系和工作机制建设,临床服务质量与安全管理,包含医疗核心制度、医疗技术应用管理、医疗安全与风险防范、服务流程及医疗技术、应急管理;临床路径与单病种质量和重点医疗技术;特殊诊疗项目;病案质量;患者合法权益、转院转科流程、投诉管理;分级诊疗,基层医疗机构对口支援等政府指令性任务。

  (4)负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责各临床科室、检验管理、病理、医学影像、输血、放射治疗等管理与持续改进。

  6.护理组

  院领导:郑晓芹

  组 长:潘瑞红

  成 员:计 进 吴圆圆 胡晓庆 张 山 王 青

  康 利 程 辉 陈华兰 唐平静 陆 贞

  饶红霞 廖娟娟 谭翠莲 程仕艳 彭俊秋

  李 凤 刘庆艳 张 芹 徐化珍 高云凡

  王红梅 隗 洁 何 萍 揭海霞 柏 露

  吴晶晶 卢凤丽 加长林

  职 责:

  (1)配合数据工作专班,完成责任科室相关数据台账建立、溯源管理等;

  (2)按照实施方案,结合条款标准的要求,以PDCA等科学管理工具为指导,做好计划、实施、自查、持续改进;

  (3)负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。

  7.院感组

  院领导:顾有宝

  组 长:刘明秀

  成 员:殷玉华 揭海霞 刘绪荣 程 辉 乔艳萍

  徐化珍 高 琳 胡海艳 刘 芳 何 萍

  徐 梅 唐平静 聂 龙 周天彤 徐化强

  汪 军 李 奎 谭 坤 张 旭 胡 珊

  职 责:

  (1)配合数据工作专班,完成责任科室相关数据台账建立、溯源管理等;

  (2)按照实施方案,结合条款标准的要求,以PDCA等科学管理工具为指导,做好计划、实施、自查、持续改进;

  (3)负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制,以及医院感染管理的持续改进。

  8.药事组

  院领导:胡必富

  组 长:何秀国

  成 员:刘 莉 程万清 李 倩 王云山 刘 敏 徐婷婷 崔圆圆 徐 彬

  职 责:

  (1)配合数据工作专班,完成责任科室相关数据台账建立、溯源管理等;

  (2)按照实施方案,结合条款标准的要求,以PDCA等科学管理工具为指导,做好计划、实施、自查、持续改进;

  (3)负责药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进,药事制度管理,药事安全,药学相关条款资料整理,落实药物临床试验管理规范等。

  9.各专班负责条款见附件2。

  四、工作步骤

  复评工作共分为启动、推进、冲刺、迎评四个阶段。

  (一)启动阶段(2021年1月~2021年8月)

  1.成立复评办,明确工作职责及工作任务;制定下发《实施方案》、《复评指南》、《法律法规政策指南汇编》上下册、《科室需要准备的等级评审材料目录及格式规范》、《医院规章制度汇编》等配套文件。

  2.分解任务,将条款细分至院领导及科室,确保人人有条款、条条有人管,营造人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。

  (二)推进阶段(2021年9月~2022年6月)

  1.培训学习条款内涵:分院级、专业系统、科室等三个层面对《复评指南》、《法律法规政策指南汇编》的全院、全员、全方位的“三全”贯标;对管理人员进行科学管理方法和管理工具使用的培训。

  2.修订编印工作手册:根据复评指南条款、相关法律法规、共识指南、重点专科评审标准等要求,结合本部门/科室实际,修订完善工作制度、工作职责、工作流程、工作标准、应急预案等,确保实际工作有据可依,有章可循。

  3.强化落实确保实效:

  (1)各部门/科室主任是复评工作第一责任人,以数据为抓手,对工作中存在的问题,运用PDCA、QCC、6S等科学管理工具,不断改进,实现闭环管理。

  (2)各部门/科室对照评审条款要求和任务分工,逐项落实,按规范格式形成文字材料。

  (3)数据专班收集、整理全套台账资料并分档归类。

  (4)各专班主动走进科室,主动沟通,按指标要求逐项完善支撑材料,每项指标中均要体现持续改进内容。

  (5)适时召开专题会议,通报工作进展,布置阶段性工作重点。

  (6)各专班对照条款责任分工,自查评分,并将得分情况交复评办,根据自查评分情况进一步查漏补缺。

  4.组织内审查漏补缺:

  (1)各内审组对照任务分工进行一次全面的内审,对标对表,确认183条574款的“A、B”级水平。

  (2)召开内审专题会议进行反馈,对存在的问题限期进行整改。

  (3)严格按照《科室需要准备的等级评审材料目录及格式规范》要求,整理、完善相关资料并归档。

  5.邀请院外专家进行专题讲座,借鉴评建方法和经验。

  (三)冲刺阶段(2022年7月~2023年1月)

  1.召开“三甲”复评誓师大会。

  2.完成数据自查整治。

  3.强化三基三严、应知应会知识培训学习。

  4.完成等级医院评审监测管理应用(2020年版)平台填报。

  5.邀请院外专家进行模拟评审。

  (四)迎评阶段(2023年2月~2023年5月)

  1.前置条件审核。

  2.向省卫健委书面提出“不适用的数据条款及不适用现场评价说明”申请。

  3.完成《湖北省医院评审申请书》及医院汇报PPT,向省卫健委递交三甲复评申请。

  4.迎接监测数据评审。

  5.迎接现场评审。

  五、工作要求

  (一)加强领导,明确职责

  复评工作实行院长挂帅、分管院长主抓、职能科室及临床、医药技科室各负其责、层层落实的工作责任制。领导小组全面负责复评的统筹协调工作;复评办负责策划、组织、指导、协调和监督等工作;各专班抓好方案实施、自查整改、评审迎检落实工作;“迎评”工作时间紧、任务重,各科室主任是“迎评”工作第一责任人,要充分发挥主观能动性,认真自查整改。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。

  (二)通力协作,统筹兼顾

  全院上下要同心同德,齐抓共管,将“三甲”复评工作与日常工作紧密结合,与当前开展的“国家三级公立医院绩效考核”“医院经济管理年活动”“公立医院高质量发展促进行动”“清廉医院建设”“医疗乱象专项整治行动”“定点医疗机构使用医保基金专项整治”等活动紧密结合,做到同部署、同落实、同督查。

  (三)大力宣传,营造氛围

  在医院网站设立“三甲”复评专栏,利用院报、宣传栏等媒体,大力宣传复评工作动态和经验。各科室要围绕复评工作,开展创新形式,丰富载体的贯标活动,在全院形成“人人了解评审,人人重视评审,人人参与评审”的良好氛围。

  (四)责任追究,奖惩兑现

  严格执行《三级甲等综合医院复评工作奖惩实施办法》(随中心医党〔2021〕17号),凡对“迎评”工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范的,将严格执行责任追究制度。评审工作结束后,医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励;也将作为定岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。

  附件1 复评办负责:

  附件1-1 湖北省医院评审平台即“等级医院评审监测管理应用”平台任务版块分工

  附件1-2 “第三部分”医院自评结果汇总表

  附件2 数据专班负责

  附件2-1第二部分资源配置与运行数据指标

  附件2-2第三部分 “现场检查”25个指标

  附件3 各检查组负责  

  随州市中心医院

  2021年8月6日

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