丰富内涵 延伸发展 推进“三甲”创建

  6月21日下午,我院召开全院中层干部和质管员会议,回顾近期医院评审工作情况,重点分析存在的问题,对下一步创建工作进行了具体安排。

  院长助理柯贤柱做了题为《丰富内涵,延伸发展,在医院评审实践的时代机遇和现实挑战》的专题报告。他指出,“三甲”创建工作能有力促进医院的内涵建设,增强医院的综合实力,提升医院的社会形象,对于医院的可持续发展具有重要的现实意义。全院上下要以创建提意识,以创建促规范,以创建促业务,以评审促工作,以工作验成效,抓机遇上档次,为创建工作即将进入冲刺阶段做好充分准备。

  近期“三甲”创建主要开展了十二项工作,包括医院质量与安全管理委员会体系再完善、院领导周督查进一步深入、职能科室与临床医技科室对口帮扶铺开、医院评审奖责分明、医院评审管理交流、加强院科两级培训、质管员工作绩效考核、核心条款的再梳理、审定完善制度、职责、流程、预案、应知应会再培训再测试、医院评审问题整改实施效果追踪、医院评审周工作进度计划等。柯院长着重指出了需迅速整改的问题,一是院领导周督查工作中发现科室质量分析会仍存在指标的收集缺乏相应的支撑材料、未达标指标原因的查找、整改措施的制定未进行科内讨论分析、未使用质量管理方法和工具进行持续改进等问题;少数科室科室制度、职责、流程、预案的修订方面无集体讨论记录;控烟工作存在极少数科室有工作人员吸烟现象、大多数科室对来访人员吸烟未及时制止以及门诊楼、住院部楼梯均有烟头丢弃等问题;应急预案整体培训效果较差,多数人员对应急预案培训的内容回答不完整;少数科室培训人员签到不完整,培训记录简单,无培训考核的分析,整体培训效果不欠佳;大部分科室没有结合本科室“三大活动”、模拟检查、各种督导检查等反馈问题进行自查梳理,问题整改力度不够,效果不明显,有的问题甚至有反复;二是在核心条款梳理中存在以下问题:在条款的判定上,部分科室自查条款达C或B,但相关资料不完整;在资料的准备上,少数科室资料准备了很多,但较凌乱,且不完整;资料未归口,多部门协作的条款资料未归口到牵头科室;随意性比较大,原始资料随意涂改,不严谨。

  本周创建工作主要有11项。一是院领导周督导工作重点,职能科室要认真负责地做好督导工作(记录表、照片),下周将建立“曝光台”,9个组分别在院内网曝光,将周督导情况排序挂网,真正兑现医院评审问责实施方案;二是做实B条款中所有检查督导改进工作要求。B条款是反映职能科室在履行医院管理过程当中的一个直接体现,务必做牢做实,要理解条款内涵,重点加强检查督导之后的分析和运用;三是微调条款任务分工。各条款牵头科室负责人要认真组织科内人员对现有支撑材料手册进行学习讨论,25日前完成核对任务,将分工任务归属以及支撑材料更新导入到评审软件当中,为第二轮医院评审自评做好前期准备;四是启动第二轮自评,分三个层次进行科室自查、院级内审和汇总评价;五是审定《随医规章》 第三版。组织《随医规章》审订小组,形成行管分册、医疗医技分册、护理院感分册和医院应急预案分册四个版本;六是完善院内网版块资料,各职能科室(医、护、院感、门诊)对外公布关于院内网中各版块的资料上传及整理工作;七是建立常态化医疗通报机制,每月第二个星期的周二,门诊部、医务处、护理部、医院感染控制处通报相关数据;八是继续强化周工作计划报送,各职能科室干部要做好本科室人员管理及工作计划的推进,要全员、全院、全过程推进;九是强化培训工作,要加大培训工作力度,重点是培训后的辅导;十是非核心条款D条款追踪验证;十一是启动第二轮质量管理工具大赛,力争在第一轮竞赛的基础上进一步提升质量管理工具应用水平,使医疗数据得到持续优化。

  党委书记院长张振建作总结讲话,他指出,创建工作虽然取得了成效,但仍然存在六个方面的问题;一是中层干部、院领导对评审标准不熟悉,学习流于形式;二是院领导、创建办布置的任务落实不好,有些中层干部外出过多,影响创建工作,要从严控制中层干部外出;三是不履行岗位职责,包干督导履职不到位;四是对口帮扶没有做到全覆盖,存在死角;五是分管领导督导的力度不均衡;六是手术三方核查制度落实不好。张院长强调,针对上述问题和柯院长所指出的问题,全院各科室、分管领导、全体中层干部都要逐条对照,主动查找问题,有效进行整改。