全员参与积极行动  围绕标准查改提高

  6月28日下午,我院召开全院中层干部和质管员会议,通报元至五月医院质量和安全指标,总结与安排三甲创建工作。

  党委委员、医务处主任涂明利,护理部主任潘瑞红,院感处主任刘明秀,门诊部主任周鲜琳分别通报了今年元至五月医疗、护理、医院感染和门诊质量与安全指标,针对存在的问题进行了深入分析,制定了持续改进措施。

  副院长柯贤柱做了题为《坚持与融合——医院评审实践的现实与未来》的专题报告,对上周创建工作进行了回顾。上周全院主要开展了十项工作,包括消防应急演练、院领导周督查、职能科室与临床医技科室对口帮扶、医院评审管理交流、加强院科两级培训、质管员工作考核、应知应会再培训再测试、第二轮自评的基础工作(评审软件、任务分解)、医院评审周工作进度计划、医院评审问题整改实施效果追踪等。存在以下七个方面的问题:一是第一轮自评为D的条款整改落实不到位,少数科室支撑材料不完整,部分科室由于一些特殊原因未整改到位;二是控烟工作中有的科室未制止来访人员抽烟,劝烟工作做的不好,个别科室外有烟头,院内环境卫生需加强督查;三是应急预案培训。访谈中普遍存在回答不全问题,只有少数科室开展了预案的演练,应急预案演练资料没有统一的模板,资料的收集欠规范;四是科室培训计划实施情况。存在参会人员签名不全、培训记录不全、培训未按计划执行、培训内容访谈效果欠佳等问题;五是各科室能及时整改问题,但持续改进需加强;六是投诉管理医技科室访谈效果欠佳;七是应知应会知晓率,大部分业务科室人员对行风“九不准”回答不全,行管后勤科室对职业暴露、职业防护的流程回答不全。

  针对上述存在问题,柯院长指出,三甲创建形势严峻,问题整改效果引人深思。他要求全院各科室要针对存在问题列出整改工作计划,按月推进整改;职能部门要查缺补漏,完善本部门各项资料准备,结合第二轮全院范围三甲评审职能部门督导检查,推进整体达标率和进度;结合条款大力开展PDCA,促进质量管理工具的掌握和运用;各牵头科室要针对交叉条款开好协调会,协调好与涉项部门的相关工作,落实好核心条款达标;临床医技科室要扎实开展科内二次培训,主抓全员应知应会条款(内容)的培训,要求100%掌握;各科室要持续开展内审自查,持续改进,确保10月份申报前,总体条款在达标率方面符合标准要求,现场评价准备到位。

  柯院长强调,全院近期三甲创建重点有14项,主要是继续深入开展院领导周督导活动;完成医院创建三甲内部手册的最终定稿,后续印发将人手一册,评审结束后将回收,确保手册不丢失、不外流;完成《随医规章》最终定稿与印刷工作;启动第二轮内审,分为科室自查、医院内审、汇总评价三个阶段,自查各职能科室、临床科室条款完成情况;加强质管员的管理工作,强化质管员督导职能,结合科室目前存在培训签到不全、计划没有打印、记录不全等情况,共同辅导质管员成为科室评审准备工作的先行者,使质管员成为科主任的帮助者、医院评审方法或理论的实践者;防止“形式” 和“走过场” 不良态势的抬头;完善各科室的资料准备工作,本周和下周将把各科室资料完善工作作为督导重点之一,如果发现科室资料没有完善,也未见到整改通知书的,将对职能科室督导帮扶及分片督导的人员实行问责;第二轮质量管理工具大赛筹备工作,各科室完成2个案例,力争在第一轮竞赛的基础上进一步提升质量管理工具应用水平,使医疗数据得到持续优化;加强多部门协调会决议事项的整改工作,要把会议决议事项要落到实处,加大协调配合,加大整改力度;职能科室的对口帮扶工作,要拿干工作的勇气、魄力、信心和力度,确保此项工作扎实开展,保证效果;继续做好首次自评条款中D条款整改工作;各职能部门要做好医院形象展示工作,提炼工作的一些亮点和具体做法展示医院形象,今后外院参观学习评审工作将由创建办统一安排,并做好记录;加强科室内部人员管理工作,做好工作分配,科室每个人都要动起来、都要参与评审工作;完善医疗管理工作通报机制,坚持常态化通报,对通报存在的问题,逐条向科室下达整改通知书

  针对7至8月份的创建工作任务,柯院长也做了具体安排。一是在7月中下旬,召开综合管理组、医疗药事、护理院感三个层面的讨论会,每个层面10天,集中解决条款不达标的问题;二是对于督导检查,要结合条款完成需本部门督导检查的任务,填写督导检查记录,对发现的问题下发整改通知(提出整改建议),并督促反馈改进清单;条款中涉及有评价、分析、总结的,按照要求完善相关资料;督导期间发现的问题由各督导检查组现场拍照,每两周安排一次集中通报反馈会,未采取整改措施不放过,未整改到位不放过,整改后未反馈不放过;三是明确临床医技科室的任务。临床医技科室要做好新制度、流程的培训,并严格落实流程,涉及到本部门的应急预案要做好演练及记录;反复加强应知应会知识的培训及巩固,落实科内全员培训,尤其是院内集中组织培训内容;要组织落实科内二次培训,并在科室业务学习记录本上做好记录;要完善各项资料,尤其是临床18个资料盒,医技9个资料盒,必须全面整理完善;四是邀请专家来院指导。内容包括院感部分、药事、医疗、护理等几个板块,对现场检查指导发现的问题,各相关科室认真研究并做好整改。涉及到全院存在的共性问题,例如医疗废弃物的分类、利器盒的放置、卫生间防滑垫、重点部门的非手触式水龙头、近效期药品、急救车药品、高危药品、特殊管理药品等,要举一反三,杜绝类似问题重复出现;五是各临床医技科室主任、护士长作为问题整改的第一责任人,要有时间的紧迫性,不拖后腿的大局观念,切实负责,认真落实督导检查发现的问题,把整改达标作为第一要务,无条件的落实好整改,日常管理向国标看齐;六是外请专家模拟评审及指导。时间为7月25日至8月31日,每周完成15个临床和医技科室, 计划走到并完成全院各科室模拟评审和指导,每周利用下午时间开展模拟评审和指导。要求科室分管评审准备工作的主任或副主任、护士长、资料员、内审员必须在场配合,对于“以工作忙为借口”拒不配合模拟评审和现场指导的,创建办将据实上报,由责任科室自行写出达标承诺书并上交分管院领导,并确保本部门在现场评审时所有条款达标、不出纰漏。

  柯院长要求,全院各部门、各科室负责人要高度重视,积极配合,变被动为主动,牢固树立“医院达标我先行”的理念,持续改进各项工作,在张院长为核心的坚强领导下,团结一心,凝心聚力,打赢“三甲” 评审工作攻坚战!